K. BOUASRIA1

ABLATION PAR RADIOFRÉQUENCE DES VOIES ACCESSOIRES ATRIO VENTRICULAIRES MULTIPLES : CAS CLINIQUE.

RADIOFREQUENCY ABLATION OF MULTIPLE ACCESSORY
PATHWAYS : CASE REPORT


K. BOUASRIA1,2, MS AIT MESSAOUDENE1,2, Y. TIR1,2, O. KASSOUL1,2, R. BENKOUAR1,2
1Service de cardiologie A1 ; CHU Mustapha ; Alger 2
Laboratoire de recherche les arythmies sévères et la prévention de la mort subite

 

RÉSUMÉ

Introduction
Les voies accessoires atrioventriculaires (AP) sont assez fréquentes chez l’adulte jeune ; elles peuvent être responsables de palpitations et chez une minorité de patients, la cause de mort subite. L'existence de multiples AP chez un malade est associée à un haut risque de Mort Subite ; nous rapportons le cas d’un patient avec deux voies accessoires distinctes.


Méthodes
Un jeune patient de 43 ans a été reçu aux urgences de cardiologie dans un tableau d'hypotension ; collapsus et palpitations sévères.
l'ECG per critique montre une Fibrillation atriale préexcitée ; son QRS alterne entre 2 aspects. Après réduction de la tachycardie par choc électrique externe ; le patient a été emmené au laboratoire d'électrophysiologie. L'accès veineux a été obtenue après ponction de la veine fémorale commune droite ; un cathéter décapolaire a été positionné au niveau du sinus coronaire sous guidance fluoroscopique et un autre quadripolaire au niveau de la région du His. Le protocole habituel de stimulation atriale et
ventriculaire a été utilisé.


Résultats
Deux voies accessoires atrioventriculaires distinctes ont été identifiées, l'une dans la région postéro-septale droite et l'autre au niveau de la paroi libre du ventricule gauche. Les deux AP pouvaient conduire de façon antérograde et rétrograde ; l'ERP le plus court était de 220 ms. Une SVT a été initiée en utilisant l'AP de la
paroi libre gauche comme membre rétrograde, aucune FA duodromique ou préexcitée n'a été initiée lors de l'étude EP. L'ablation a été réalisée avec succès après deux applications (puissance 45W, cTemp 55°) à l'aide d'un cathéter radiofréquence standard non refroidi de 4 mm. Le patient se portait bien lors de son examen six mois plus tard.


Conclusion
Le syndrome de WPW peut être à l'origine d'arythmies bénignes par contre, certains patients sont exposés au risque de mort subite par fibrillation ventriculaire. L'ablation est le traitement le plus effectif de cette pathologie.


Mots clés
Voies accessoires. Mort Subite. Ablation par cathéter. Fibrillation atriale.

 

 

ABSTRACT

Introduction
Atrioventricular accessory pathways are a common finding in the young adults. They can be responsible for palpitations and in a minority of patient they can cause Sudden Cardiac Death. The coexistence of multiple Accessory pathways has been recognized as a high-risk feature of SCD ; we report the case of a patient with two distinct atrioventricular accessory pathways.

Methods
A 43-year-old patient who was admitted to the ED because of severe palpitations and hypotension, the initial ECG shows a preexisted Atrial Fibrillation, the QRS alternate between two wide patterns. after the DC cardioversion and stabilization of the hemodynamics, the patient was taken to the EP lab, after the venous access, a decaoplaire catheter was inserted in the coronary sinus and a quadripolaire catheter in the His region. atrial stimulation protocole and ventricular stimulation protocole was used, the mapping was done under fluoroscopic guidance using conventional approach.

Results
Two distinct atrio ventricular accessory pathways were identified, one in the right postero septal region and the other one at the left free wall. the two AP were able to conduct in the anterograde and retrograde fashion ; the shortest ERP was 220ms. An SVT was initiated using the left free wall AP as retrograde limb, no duodromic or preexcitated AF was initiated at the EP study. The ablation was done with success after two applications (power 45W, cTemp 55°) using a 4mm standard non cooled Radiofrequency catheter. The patient was doing well at his checkup six months later.

Conclusion
WPW is considered as a benign arrhythmia, Patients with WPW syndrome may experience palpitations, dizziness, syncope, congestive heart failure or sudden cardiac death
(SCD). The ablation is the most effective treatment. 

Keywords
Accessory pathways. Sudden death. Catheter ablation. Atrial fibrillation.

 

INTRODUCTION

La présence d’une préexcitation à l’ECG est une condition fréquemment retrouvée dans la population générale 0.1 à 0.3%(1) ; parmi ces patients certains vont présenter des troubles du rythme (65% des adolescents et des jeunes adultes)(2) ; on parlera de syndrome de Wolf
Parkinson White.
Les Voies accessoires constituent le substratum a plusieurs types de troubles du rythme ; au-delà de la gêne occasionnée, ils exposent le patient à un risque de Mort Subite. Plusieurs paramètres déterminent le risque de survenue de troubles du rythme et de mort subite ; parmi eux la multiplicité des Voies accessoires (VA) chez le même patient est un facteur indépendant retrouvé dans plusieurs travaux(3).
A travers cette observation clinique d’un patient avec plusieurs voies accessoires, nous allons passer en revue les caractéristiques de la prise en charge de cette condition.

CAS CLINIQUE

Un jeune patient de 43 sans antécédents particuliers ; se présente aux urgences pour des palpitations de début brutal. Le patient est confus avec une hypotension et des signes d'hypoperfusion périphérique. Un ECG fait aux urgences révèle une tachycardie irrégulière à QRS larges.
Vue la présentation clinique ; une réduction par Choc électrique externe après sédation a été réalisée ; ce qui permet de rétablir le rythme sinusal et l’amélioration de l’état hémodynamique Un examen plus poussé de l’ECG per critique montre une tachycardie irrégulière à QRS large ; en plus les QRS sont de morphologies variables de durées croissantes et décroissantes «aspect en accordéon». Le diagnostic d’une Fibrillation atriale préexcitée est ainsi établi (figure 1).

Par ailleurs on remarque un changement de l’axe des QRS larges, visible au niveau des dérivations AVL et AVF ; ce qui nous fait suspecter la présence de multiples voies accessoires.
L’ECG en rythme sinusal après cardioversion ; montre un PR court avec une pré-excitation ventriculaire ; la Voie accessoire est localisée au niveau de la région postéro-septale droite selon l’algorithme d’Arruda(4).
L’ablation est indiquée chez ce patient ; une échocardiographie transthoracique réalisée au préalable retrouve un cœur de morphologie et de fonction normales.
Après l’abord vasculaire à travers la veine fémorale commune droite ; les sondes d'électrophysiologie multipolaires sont positionnées à l’intérieur des cavités cardiaques sous contrôle fluoroscopique (une sonde décapolaire à l’intérieur du sinus coronaire et une sonde quadripolaire au niveau de la région du potentiel du His). On note la présence d’une pré-excitation ventriculaire de topographie PSD ; le protocole de stimulation atriale déclenche une tachycardie orthodromique avec une aberration de conduction de type BBD utilisant une autre voie accessoire de localisation latérale gauche (figure 2).

Ce ‘miss match’ entre la conduction antérograde et rétrograde établi le diagnostic de 2 voies accessoires.
Contrairement à ce qui a été observé au moment de la survenue de la Fibrillation Atriale où une conduction antérograde à travers les deux Voies accessoires a été notée ; au bloc on a observé uniquement une conduction rétrograde exclusive à travers la voie gauche, ceci peut être expliqué par une conduction cachée rétrograde à ce niveau, causée par l’activation rapide par le Nœud AV et le réseau Purkinje(5).

Figure 1. ECG per critique
Tachycardie irrégulière à QRS larges avec aspect d'accodéon ; on note un changement visible en AVL ; AVF et AVR.

Figure 2. Protocole de stimulation artiale

La stimulation de base objective une voie accessoire postéro septale droite; après extrasystole atriale on note une conduction à travers le noeud AV ; la voie accessoire droite a atteint sa période réfractaire ; il existe un BBDc par aberration ; on déclenche une tachycardie orthodromique utilisant une voie accessoire latérale gauche. Ce tracé montre un miss match entre l'activation antérograde utilisant une voie droite et une activation rétrograde utilisant une voie accessoire gauche.

L’ablation a été réalisée en utilisant successivement une sonde non irriguée 4 mm déflectable pour la VA localisée à droite. Pour l’ablation de la VA, un abord artériel et une approche rétro-aortique a été utilisée (figure 3). Après l’ablation l'ECG s’inscrit en rythme sinusal QRS fin ; sans conduction rétrograde.

Figure 3. Ablation des 2 voies accessoires

DISCUSSION

Physiopathologie
D’un point de vue histologique ; les Voies accessoires sont des fibres myocardiques qui réalisent une connexion anormale entre les oreillettes et les ventricules à travers un ou plusieurs défects des anneaux Atrioventriculaires (AV) fibreux ; ces défects sont dues à un développement embryologique incomplet des anneaux AV fibreux électriquement isolants D’un point de vue électrophysiologique, elles représentent un court-circuit à la voie naturelle - (nodo hissienne) d’activation des ventricules ; la traduction sur l’ECG de surface est un PR court avec onde Delta de pré-excitation.
Les voies accessoires multiples représentent 5 à 18% dans les séries d’ablation par cathétérisme cardiaque (6,7), ces taux expliqués par des critères diagnostics variables d’une série à une autre.


Diagnostic
Le diagnostic de la multiplicité des VA se base sur une la présence d’une certaine distance entre 2 VA distinctes ; cependant la présence d’une insertion ventriculaire ou atriale large(8) ; plusieurs ramifications de la même voie ou un trajet oblique(9) ; peuvent à défaut faire croire à de multiples voies accessoires. Actuellement on retient une distance minimale de 1 de 3 cm entre deux VA pour retenir le diagnostic de multiplicité des VA ; le Cut off de 1 à 3 cm vient essentiellement des travaux de Wellens.
Dans la série de patients explorés par Wellens et al(10) ; tous les patients avaient une seule voie accessoire.
Chaque patient avait présenté une tachycardie par rentrée orthodromique (ce qui a permis l’étude de l’insertion atriale) ; tachycardie antidromique ou de la FA avec conduction exclusive par la voie accessoire (ce qui a permis l’étude de l’insertion ventriculaire) ; un décalage de 1 à 3 cm entre l’insertion atriale et ventriculaire a été noté.
Dans notre cas, les 2 voies sont situées de part et d’autre des anneaux AV ; ce qui correspond à la définition de la multiplicité des VA ; cette association (Postéro septale droite et voie latérale gauche) est rare, seulement 2 patients sur les 31 étudiés par Itturalde et al(11) ; dans ce travail et en accord avec d’autres séries ; l’association prédominante est l’association PSD - latérale droite ; témoin d’une atteinte embryologique intéressant le même anneau les VAM sont suspectés devant : l’aspect atypique d’une préexcitation ventriculaire ; variations dans la morphologie des QRS au cours d’un épisode de FA ; la survenue d’une tachycardie antidromique surtout si la morphologie des QRS est changeante, témoin d’une fusion à travers plusieurs VA; le passage d’une tachycardie antidromique vers une tachycardie orthodromique et vice-versa ; miss match entre l’activation antérograde et rétrograde (entre la localisation de la VA sur l’ECG préexcité et sur l'onde P lors de l’activation rétrograde).


Présence de Cardiopathies structurelles
Les voies accessoires multiples surviennent essentiellement chez les patients avec cardiopathie structurelle,la cardiopathie la plus associée est la maladie d’Ebstein suivie par les discordances Atrio-ventriculaires ;contrairement à ces séries notre patient ne présentait pas de cardiopathie sous-jacente.
Parmi les caractéristiques électrophysiologiques notables ; ces patients ont plus tendance à développer des tachycardies antidromiques ou de la Fibrillation atriale avec un RR court d'où le caractère de haut risque de mort subite associé à ces MAP.
Une exploration électrophysiologique est nécessaire chez tout patient admis au bloc pour prise en charge d’une VA car la présence d’une deuxième voie peut être masquée par la première et ne se révéler qu’après l’ablation de cette dernière(5).
Le traitement par ablation reste le gold standard avec un taux de succès élevé comparable aux patients avec une seule Voie accessoire ; cependant un taux de récidive par patient plus élevé.(11)
Notre patient a bénéficié d’une seule séance d’ablation qui a permis d’éliminer les 2 voies accessoires sans récidive à 6 mois.

CONCLUSION

L’analyse approfondie des ECG en tachycardie ou en rythme sinusal permet de suspecter la présence de multiples VA condition qui constitue à elle seule, une indication à l’ablation, les résultats à long terme chez ces patients sont bons.


RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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